陈邑歧医生的科普号

直肠间质瘤的临床诊断与治疗摘要：目的：探讨直肠间质瘤的临床诊断与治疗。方法：回顾性分析2002年1月～2007年10月7例直肠间质瘤患者的临床资料。结果：2例经骶尾入路手术切除，3例经肛门局部切除，2例行腹会阴联合切除术。7例镜下均找到梭形细胞，5例行免疫组织化学检查CD117阳性者5 例，CD34阳性者5例，抗平滑肌抗体阳性者4例，P53阳性者2例，酸性钙结合蛋白 、结蛋白阴性。结论：肛门直肠指检、内窥镜和影像学检查是发现直肠间质瘤的主要手段，术前确诊较为困难，合理的术式有利于预后和防止复发，手术切除是病理确诊的主要方法。 关键词：直肠；胃肠间质肿瘤；手术；诊断胃肠道间质瘤（GIST）是一种发生于消化道的少见肿瘤，1983年Mazur等首先提出这一概念。GIST属于间叶肿瘤的一种，其具有特殊的组织学、免疫表型及分子遗传学特点。GIST发生率极低，其中直肠间质瘤更为少见。本研究回顾性分析2002年1月～2007年10月南京中医药大学附属医院所诊治的7例直肠间质瘤患者的临床资料，给合相关文献，对直肠间质瘤临床诊断和治疗进行探讨，报道如下。资料与方法1．一般资料 7例直肠间质瘤患者为2002年1月～2007年10月期间的手术患者，全部病例经手术切除大体标本后通过病理证实。其中男5例，女2例，年龄44～67岁。首发症状为便血或肛门坠胀、大便次数增多。肿瘤均位于直肠中下段，其中壁内型5例，壁外型2例。本组患者术前均接受肛门直肠指检，纤维结肠镜检，3例行MRI检查，无一例在术前明确诊断。术前患者的肿瘤标志物如CA199、CEA、CA125及AFP等在正常范围。2．方法 7例患者均接受手术治疗，2例经骶尾入路手术切除，3例经肛门局部切除，2例行腹会阴联合切除术（其中1例为18月前局部切除后复发）。2例壁外型经骶尾入路切除，1例肿瘤位于直肠右前侧，约3.0x4.0cm大小，1例肿瘤位于骶前直肠后间隙（肿瘤上缘平骶4平面），约4.0x5.0cm大小，均有完整包膜，切开肛提肌即可探及肿瘤，将其与周围组织充分游离，予以完整切除。5例壁内型中，3例肿瘤在直肠中下段，大小分别为0.4x0.5cm、2.0x3.0cm、3.0x3.0cm，肿瘤位于直肠黏膜下层（未累及肌层），经肛门作局部扩大切除，有1例在基底部切除了部分直肠肌层，术中快速冰冻病理检查均未见肿瘤残留。2例行腹会阴联合切除术者，瘤体较大，1例位于肛管直肠部（为复发病例），约4.0x5.0cm，1例位于直肠中段，约6.0x7.0cm，且累及直肠肌层。结果1．本组患者均经治一期愈合出院。7例在光镜下均找到梭形细胞，经病理证实为直肠间质瘤，见图1。其中5例行免疫组织化学检查，结果为：CD117阳性者5 例，CD34阳性者5例，抗平滑肌抗体（SMA）阳性者4例，P53阳性者2例，酸性钙结合蛋白（S－100） 、结蛋白（Desmin）均为阴性。2． 随访结果 随访方式为电话、门诊定期复查。本组7例，完全随访6例，1例失访，随访时间1~40月，其中1例术后随访1月，2例术后随访5月，1例术后随访13月，1例术后随访19月，未见复发征象；1例经肛门局部切除后18月复发，再行腹会阴联合切除，术后22月因局部再次复发，死亡。讨论1．直肠间质瘤的发病率：GIST是一种发生于消化道的少见肿瘤，属间叶肿瘤，发病率极低，占全部胃肠道肿瘤的1%，其中直肠间质瘤约占5%。直肠间质瘤常见于中老年病人，年龄可发生于27～70岁，男性多见。2．直肠间质瘤的临床诊断：直肠间质瘤常见的临床症状有便血、肛门坠胀、排便次数增多、肛门直肠痛和梗阻等。其临床症状的发生与肿瘤的大小有关，体积较小者常无症状，仅体检或无意发现。肿瘤较大向前压迫尿道可引起排尿困难、尿频，向后压迫直肠可引起排便困难。近90%的直肠间质瘤距肛缘<7cm，故肛门直肠指诊是最为简单有效手段，指诊时可触及直肠黏膜下或壁外性肿物，多为界清、光滑，质地较韧或硬。纤维结肠镜可除外异位肠道肿瘤，有时内镜并不能观察到确实的肿瘤。术前应行腔内超声和MRI或CT检查，我们在做盆腔MRI时，通常在直肠内注入水囊作对比，使直肠充盈，可清晰观察到肿瘤的部位、大小以及与周围组织脏器的关系，帮助术前判断肿瘤手术切除的可能性。如见肿瘤内部出血坏死或肿瘤囊壁破坏，肿瘤与周围脏器分界不清，往往提示肿瘤侵袭性增加〔1〕。经肛门直肠镜或内镜超声引导下穿刺，获取组织E染色和CD117染色，是术前诊断最好的方法。 3．直肠间质瘤的病理诊断：因肿瘤多位于直肠黏膜下，取活组织非常困难，故术前很难明确诊断，需手术切除后经病理检查方能明确。病理诊断需根据特定的组织学表现和免疫组织化学检查，两者缺一不可。直肠间质瘤的细胞形态分为梭形细胞型、上皮样细胞型和混合型，梭形细胞型最为多见，约占90%以上。免疫组化检测最具有诊断价值的是CD117表达阳性〔2〕，GIST中CD117的阳性率高达85～100％，CD34表达阳性对于诊断非常有益。本组5例免疫组化CD117、CD34均呈阳性表达。 4．直肠间质瘤的治疗：手术切除是唯一有可能使直肠间质瘤患者获得痊愈的治疗手段〔3〕。手术方式的选择和手术切除的范围主要取决于肿瘤大小、肿瘤的位置、肿瘤距肛缘的距离及术前穿刺病理结果。对于直径≤2cm者，一般考虑“良性”间质瘤，可行局部切除；对于直径≥5cm者，局部切除术后复发率高，建议行根治性切除；对于直径在2~5cm的肿瘤应具体分析，低位肿瘤考虑术后生活质量可行局部扩大切除，但必须定期复查，高位肿瘤可行根治性直肠前切除术。手术时要完整切除肿瘤及广泛的周围正常组织，避免肿瘤的破裂，尤其是第一次手术时无瘤原则最为重要，以防术后复发。Hassan等〔4〕认为，肿瘤＜2.5cm，局限于肠壁，可行局部扩大切除（LAR）。直肠间质瘤行腹会阴联合切除（APR）复发率低，约为20％，效果好于局部切除术。Changchien等〔5〕认为APR、LAR能减少复发率，但不能减少转移和提高生存率。对于复发的患者及肿瘤体积较大，侵犯临近脏器而无远处转移者，可行脏器联合切除改善预后。出现肝转移后，如肿瘤局限在一叶或数目较少，可考虑手术切除。对不能切除的多发性或巨大转移灶，可行肝动脉插管栓塞治疗。传统化疗及放疗对直肠间质瘤疗效甚微。近年来，随着分子靶点药物进入肿瘤临床，酪氨酸激酶受体抑制剂甲磺酸伊马替尼(Imatinib myselate，Glivec，格列卫)在治疗GIST方面取得可喜的临床疗效。术前运用Glivec可使症状缓解，肿瘤缩小，提高肿瘤完整切除率〔3〕。3．5 直肠间质瘤预后：文献报告，胃肠道间质瘤经完整切除者5年生存率为54％。直肠间质瘤切除后复发率很高，可达40%～80%，原因可能与切除肿瘤时，对肿瘤的挤压导致肿瘤包膜破裂，造成种植有关。由于直肠间质瘤临床上并不多见，文献中大样本的报道很少，临床治疗方面还需要长期的积累及多中心的大宗数据随访研究。

患者发觉得了结直肠癌后，非常恐惧，不知如何诊治？东打听西咨询，通常是六神无主，延误时机。 我个人建议广大患者朋友，一旦疾病确诊，就应该当机立断，选择你信任的医院和医生，早期进行手术，术后医生会根据术后病理结果制定一个治疗方案。当然术后的一些定期检查是必要的，下面介绍几种在手术前后通常检查癌指标。 1.癌胚抗原（CEA）正常参考值：血清＜5ug／L。临床意义：①血清CEA升高主要见于结肠癌、直肠癌、胰腺癌、胃癌、肝癌、肺癌、乳腺癌等，其他恶性肿 瘤也有不同程度的阳性率。②CEA连续随访检测，一般情况下，病情好转时血清CEA浓度下降，病情恶化时升高。③肠道憩室炎、直肠息肉、结肠炎、肝硬化、 肝炎和肺部疾病虽有不同程度的升高，但阳性的百分率较低。④98％的非吸烟健康者血清＜5ug／L。吸烟者中约有39％的人CEA＞5ug／L。 2.糖链抗原50（CA50）：正常参考值：血清＜24U／ml。临床意义：①胰腺癌、结肠癌、直肠癌、胃癌等血清CA50升高，特别是胰腺癌患者升高最为明显。②肝癌、肺癌、子宫癌、卵巢癌、肾癌、乳腺癌等也可见CA50升高。③溃疡性结肠炎、肝硬化、黑色素瘤、淋巴瘤，自身免疫性疾病等也有CA50升高现 象。 3.糖链抗原19－9（CA19－9）正常参考值：血清＜37U／ml。临床意义：①胰腺癌、胆囊癌、胆管壶腹癌时，血清CA19－9水平明显升高，尤其是胰 腺癌晚期病人，血清CA19－9浓度可达40万U／ml，阳性率约为7⒋9％②胃癌阳性率约为50％，结肠癌阳性率约为60％，肝癌阳性率约为6⒋6％。 ③急性胰腺炎、胆囊炎、胆汁淤积性胆管炎、肝硬化、肝炎等疾病CA19－9也有不同程度升高。 以上是常用的几项指标，影响它们的因素很多，还应该根据其他辅助检查如B超、CT或MRI，胸片等，综合评估。

便秘（constiption）并非一种疾病，而是由多种疾病的病理过程引起的一种复杂的临床症状。主要临床表现为排便困难或排便不畅、大便次数减少或便意少、排便不尽感，并伴有腹痛、腹胀、恶心、食欲不振及精神症状（心情烦躁、焦虑、失眠、抑郁）等。便秘为临床常见症状，已成为影响现代人生活质量的重要因素之一。下面主要谈谈慢性便秘的综合性治疗。 1．一般治疗 主要包括包括饮食疗法和心理治疗。①饮食疗法：本法是治疗便秘的基础方法，包括多饮水、多吃新鲜水果蔬菜及富含粗纤维的食品等。②养成良好的排便习惯：首先应放弃已有的不良习惯,如人为抑制便意，排便时看书报致排便时间过长,过度用力排便等。在此基础上,利用正常的排便条件反射,即晨起时的起立反射及进餐后的胃结肠反射排便。③运动疗法：排便需提高腹内压,主要依靠膈肌、腹肌的力量,所以经常进行深呼吸运动,增强腹肌的力量,有利于粪便的排出。另外,运动可刺激结肠蠕动,加快肠内容物的推进,有利于排便。对于某些出口梗阻型便秘的病人，长期坚持做胸膝位提肛锻炼有利于加强盆底肌肉的力量,增强其协调运动性,可大大减轻症状,甚至痊愈，特别对直肠内脱垂的患者效果更加明显。④心理治疗：以消除患者的紧张、焦虑、抑郁等精神异常。心理治疗对重度便秘患者有积极的治疗作用。人群调查和临床观察研究显示，一定强度的心理或体力应激可扰乱正常的胃肠运动，因此治疗便秘时应充分重视心理治疗。2．药物治疗对于较严重的便秘，可酌情应用泻剂和胃肠促动力药，药物的选择应以尽量减少毒副作用和药物依赖为原则，避免长期应用或滥用刺激性泻剂。在选择便秘治疗药物时，仅考虑其疗效和起效时间已不符合现代治疗的要求，应同时考虑该药物能否长期使用，其安全性如何，以及患者对药物是否有良好的耐受性。 3．生物反馈疗法生物反馈是一种生物行为疗法,它通过电子工程技术把一些不易被人体感知的生理和病理活动转化为声音、图象等易被感知的信息，让病人根据其观察到的自身生理活动信息来调整生理活动以达到治疗疾病的目的。包括肌电生物反馈系统和压力生物反馈系统,生物反馈治疗的目的在于使受训者“改变自我”。4．手术治疗通过以上治疗,绝大多数便秘病人症状可以得到治愈或改善，但有部分顽固性便秘病人最终需手术治疗。如结肠慢转运型便秘,经过肛肠动力学测定,并进行严格保守治疗无效,已严重影响病人生活质量,可考虑行结肠部分切除、结肠次全切除术，临床疗效满意。而对出口梗阻型便秘可行直肠粘膜内固定术、直肠前突修补术、耻骨直肠肌部分切除术等手术治疗,效果也比较理想。目前已经开展的便秘外科手术方式大约有10余种。但是,我们必须清楚,便秘往往是两种甚至多种疾病或症状混杂在一起的综合征，必须严格把握手术指征，应以解除病人的症状为目的。

肛周湿疹是有多种内外因素引起的一种皮肤炎症反应，症状表现急性期以红斑、丘疹、水疱、渗出、糜烂、瘙痒为主；亚急性、慢性期表现则以局部潮湿，皮损浸润肥厚，可发生皲裂，其痒难忍，搔抓后甚至出血。本病为临床常见病，好发于成年人，易反复发作，经久不愈，治疗困难，给患者的心理和身体带来巨大痛苦。但局部应用皮质类固醇可缓解瘙痒症状。 临床上还有一些症状与肛周湿疹相似的疾病，为恶性病变或具有恶变倾向，应注意鉴别。 1. 肛周尖锐湿疣：为人类乳多空病毒引起一种皮肤疾病，好发于肛管粘膜与皮肤交界处及肛缘。初发时为微小淡红色、暗红色或浅灰色乳头状隆起，逐渐增至米粒大小，增大增多，可融合成片。表面易糜烂，触之易出血。有瘙痒症状，搔抓后继发感染。本病有恶变倾向。 2. 基底细胞癌：多数患者有肛管肿块及溃疡，临床有出血、疼痛、瘙痒，大便习惯改变及分泌物。典型病变为慢性结节，结节增大较缓慢，中央常形成溃疡，溃疡周围绕以珍珠样隆起的边缘，即所谓侵蚀性溃疡。最后的诊断需病检方可明确。 3. Paget's病：最初的常见症状为肛周顽固性瘙痒，局部应用皮质类固醇药物不能缓解。病变起初为肛周丘疹或鳞屑状红斑，逐渐扩展为浸润斑，肛周潮红，类似湿疹，以后形成溃疡，边缘高起，界线清楚，表面有粘腻黄色渗液，后结黄痂，溃疡长期不愈，有灼痛感。需病检方可明确诊断。 4.鲍温病(Bowen’s Disease）：本病早期为小片红斑，常无自觉症状，后期有搔痒和烧灼感时出现疼痛和流血。局部检查：肛周皮肤或粘膜上有一个或几个界限明显的鳞屑样的红斑，极似慢性皮炎、牛皮癣或湿疹。晚期向深处发展，可成为典型的鳞癌。临床早期诊断较困难，常在肛肠手术病检时偶被发现。

大肠癌是严重威胁人类身体健康与生命的一种常见肿瘤，在西欧、北美等发达国家是最为常见的恶性肿瘤，在我国居第4位，近来有上升的趋势。其中直肠癌占大肠癌的半数以上。目前对恶性肿瘤的治疗仍以外科手术切除为主。直肠癌的早期发现在临床上具有重要意义，不仅会影响手术切除的成功率，而且与预后（术后复发率与生存率）有着密切相关的联系。如何早期发现直肠癌，就显得尤为重要。直肠癌最为常见的临床症状是便血，一般血色为暗红或鲜红色。夹有粘液或脓液，有时可夹有血块。常被误诊为痔疮而延误治疗，使病情加重，临床上来就诊者多为中晚期，治疗十分棘手。痔疮出血多为鲜红色，出血多在排便后，点滴而下或喷射而出，血与大便不相混合；而直肠癌出血多与大便相混杂，且伴恶臭。直肠癌另一个症状就是排便习惯的改变，早期的直肠癌可见大便次数增多，大便偏稀或粘液便，或肛门坠胀不适，排便有不尽感。大便次数每日数次至十数次，粪便量减少，多为粘液或脓血。肿瘤增大后可出现大便变细、变形、排便困难等。粘液血便，肛门坠胀易被误诊为痢疾或其他肠道炎性疾病。直肠癌进一步发展，侵犯肛管皮肤时，出现肛门疼痛；侵犯骶骨骶丛神经时，直肠内或骶尾部有剧烈的持续性疼痛，并向腰部、会阴部或下肢内侧放射。当肿瘤增大，阻塞肠道则引起梗阻。长期出血致贫血，晚期出现恶液质。如果您出现以上所述症状，应立即就医，并作全面仔细的检查，常用的检查方法主要有以下几种。1．肛门直肠指诊：直肠指诊对直肠中下段肿瘤的诊断是一种简单而极为有效的方法，临床上许多医生忽视了直肠指诊而误诊。通常采用侧卧位或胸膝位，一般可触及距肛缘7～8cm左右的位置，70％的直肠肿块可以指诊触及。通过指诊，可以发现肿瘤的位置、大小、形态、质地、是否有蒂、基底部活动情况、肿块浸润的深度，基底部与周围脏器的关系。退指后注意指套有无脓血。在做指诊时不可粗暴用力按压肿瘤，以免肿瘤破裂出血和肿瘤的扩散。2．内窥镜检查：通过内窥镜可以直接观察肛管、直肠、结肠有无充血、水肿、溃疡、新生物等病变，了解病变的位置、病灶的大小、病变的性质，对早期发现病变，尤其是早期大肠癌，癌前病变等有极大的价值。常用的内窥镜有肛门直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜。一旦发现可疑肿块或溃疡，应取活组织作病理检查。如病理阴性而临床高度怀疑者，应二次或多次进行检查。3．CT或MRI：通过CT或MRI检查，可以明确肿瘤的大小、位置、侵犯肠壁的深度、肿瘤与周围邻近脏器的关系、有无周围淋巴结肿大、并有助于术前判断肿瘤手术切除的可能性。

横纹肌肉瘤是常见的软组织恶性肿瘤，是一种生长快速的高度恶性肿瘤。儿童多发，成人少见，发病率占小儿实体恶性肿瘤的5%～8%，占儿童期软组织肉瘤的一半以上。小儿各年龄组均可发病，发病的两个高峰期为２～４岁和15～17岁。文献中报道的好发部位依次为头面部、颈部和泌尿生殖道，四肢、躯干部和后腹膜。肛周的横纹肌肉瘤较罕见，偶有报道。 横纹肌肉瘤在肛门周围的表现为广泛的、弥漫性肿块，境界不清楚，皮肤颜色正常或灰暗，疼痛不明显，无明显压痛及波动感，质地坚硬，固定。如并发感染时，可有红肿热痛症状。后期见表面溃破，糜烂，流脓水污物，味恶臭。肿瘤侵犯直肠则排便困难，侵犯阴道、尿道者则有排尿困难或阴道分泌物等。肛周横纹肌肉瘤早期临床症状与肛周脓肿极为相似，但红肿、疼痛均不明显，无或可伴发热，常被误诊。临床上，如在肛周发现无典型肛周脓肿，“红、肿、热、痛”症状不明显，肿块范围广、质硬，应高度怀疑本病。取组织病检是唯一明确诊断的手段，如一次未检出，可反复多次深部取组织病检。 本病病因尚不完全清楚，一般认为系胚胎发育异常所致。横纹肌肉瘤由分化程度不同的横纹肌细胞形成，起源于横纹肌母细胞或未分化的间叶组织。肿瘤分布部位较广，多发生在人体横纹肌分布的各个脏器，亦可发生在没有横纹肌分布的部位。组织学分型为多形型、腺泡型、胚胎型及葡萄状型四种。腺泡型横纹肌肉瘤瘤细胞小，腺泡样排列，中央细胞稀少。葡萄状横纹肌肉瘤在完整粘膜移行上皮下可见数层与粘膜平行的短梭形细胞组成的“新生层”。小儿横纹肌肉瘤以胚胎型居多，肿瘤细胞分化程度不一，镜下常见在疏松粘液或水肿背景中散布中等量的较小瘤细胞，核分裂较少见，肿瘤在软组织内形成包块，形状呈椭圆形、不规则形或分叶状。1946年Stout提出了明确的RMS组织学定义。横纹肌肉瘤标本在光镜下表现为由特征性的条状肌肉细胞构成，电镜能区分亚型，在免疫组织化学上表现为中间丝和未分化肌肉细胞蛋白成分（支架蛋白，肌蛋白，肌动蛋白和转录因子myoD）阳性。 横纹肌肉瘤的治疗包括外科手术、放疗和化疗，每种手段对生存率均起到相当重要的作用。在化疗新药问世以前，外科手术曾是RMS的主要处理方法。对范围局限的肿瘤，可争取行腹会阴联合根治性切除，范围大者可放疗待肿瘤缩小后再行手术处理。但临床观察，本病范围较广，很难完整地将肿瘤根治性切除。本组3例，肿块均为全周性，外达两侧坐骨结节，无法做根治性手术。 由于横纹肌肉瘤恶性程度高，尽管采取放射治疗、化学疗法、超声聚焦刀及手术切除等综合治疗，肿瘤仍易复发。本病早期有局部扩散倾向，亦可经淋巴系统或血行扩散到肺部和肝脏，预后差。

去年底收治了一位女性患者，35岁，以间歇性便血30余年，加重半年为主要症状。 患者自幼见排便时出血，血量较少，色鲜红。一直以“痔疮”治疗。近半年来，便血量增多，色鲜红或紫红，有时伴有血块。无肛门坠胀和疼痛。直肠指诊发现直肠距肛缘4cm以上有一柔软肿块（未触及顶端），部分质韧。纤维肠镜检查：肠镜插至肝区，横结肠、降结肠血管粘膜纹理清楚，乙状结肠粘膜水肿，直乙交界至直肠下段近肛门口弥漫性红斑充血及血管瘤样隆起，表面覆盖陈旧性及鲜新滲血。诊断为直肠血管瘤。 直肠血管瘤通常是弥漫性的，侵犯有部位较广，有的甚至波及整个大肠。便血是其主要症状，与内痔出血相似，所以易被误诊为“痔疮”而行注射或结扎治疗。 直肠血管瘤的手术治疗通常不仅要将血管瘤浸及的直肠全部切除，并且要将距血管瘤＞4cm的肠壁切除，方才安全，以防复发。 对反复便血，排除肿瘤，且经数次“痔”手术治疗未效的患者，应考虑血管瘤的存在。